بازگشت به صفحه اصلی

فهرست مندرجات

• تب کریمه کنگو چیست؟
• راه های انتقال بیماری
• علائم بیماری
• بیماری در حیوانات
• تشخیص بیماری
• درمان بیماری
• پیشگیری
• خدماتی که در مراکز خدمات جامع سلامت ارائه می شوند
• پیام های آموزشی
• رسانه های آموزشی

تب کریمه کنگو چیست؟

تب خونریزی‌دهنده ویروسی کریمه کنگو (CCHF) یک بیماری خونریزی‌دهنده تب‌دار حاد است که به وسیله کنه منتقل می‌شود و در آسیا، اروپا و افریقا وجود دارد. مرگ و میر بالا دارد و همه‌گیری های داخل بیمارستان آن نیز شایع است. با وجودی که بیماری مخصوص حیوانات است ولی موارد تک‌گیر و همه‌گیری‌های ناگهانی این بیماری در انسان ها نیز اتفاق می افتد.

این بیماری توسط جرجانی پزشک و دانشمند معروف ایرانی در کتاب گنجینه خوارزمشاه (حدود سال 1110 میلادی) به عنوان اولین سند مکتوب که به زبان فارسی نوشته شده به تفصیل توصیف شده است.

اولین مورد توصیف‌شده بیماری در منطقه کریمه در سال 1942 یعنی دو سال قبل از اپیدمی کریمه رخ داده است. در سال 1944 در خلال جنگ جهانی دوم بیماری در شبه‌جزیره کریمه شایع و باعث مرگ بیش از 200 نفر از روستائیان و سربازان شد.

از زمان شناخت بیماری در سال 1944 میلادی تاکنون موارد مختلف بیماری در کشورهای زیر گزارش شده است:

• آفریقا: کشورهای سنگال، نیجریه، کنیا، تانزانیا، اتیوپی، زئیر، اوگاندا.
• اروپای‌شرقی: بلغارستان، یوگسلاوی، مجارستان، یونان، ترکیه.
• شوروی سابق: روستف، استاورپول، داغستان، ارمنستان، ترکمنستان، ازبکستان، قرقیزستان، اکراین.
• آسیا:
• عراق: از سال 1979 تا سال 1996 حدود 55 ـ 25 نفر در نواحی مختلف عراق به CCHF مبتلا شده‌اند.
• پاکستان: موارد بیماری اولین‌بار در سال 1970 در چندین ایالت پاکستان شایع گردید. در سال 1976 بدنبال بروز بیماری در یک نفر دامدار و انجام عمل جراحی بر روی آن، جراح و یک نفر از پرستاران پس از ابتلا به بیماری فوت شدند و متخصص بیهوشی و کمک جراح بعد از ابتلا به بیماری و بروز علائم بیماری، بهبود یافته‌اند. در سال 1998 یک همه‌گیری دیگر در پاکستان اتفاق افتاد که 2 نفر از 4 نفر مبتلا جان باختند.
• هندوستان: در بررسی‌های اپیدمیولوژیکی در سال 1973، انتشار وسیع آلودگی در ایالت های جنوبی هندوستان گزارش شده است.
• افغانستان: در سال 1998 مواردی از تب خونریزی‌دهنده ویروسی کریمه کنگو با ابتلا 19 نفر و مرگ 12 نفر گزارش شده است، هم چنین در سال 2000، 25 مورد بیماری همراه با مرگ 15 نفر نیز گزارش شده است.
• ایران: برای اولین‌بار شوماکوف و همکاران در سال 1970 حضور CCHF در ایران را ثابت کرده و آنتی‌بادی CCHF را در سرم 45 گوسفند که از تهران به مسکو فرستاده شده بود شناسایی کرد.
  سعیدی و همکاران در سال 1975، آنتی‌بادی علیه ویروس CCHF را در 48 نفر از 351 نفر (13%) در مناطق دریای خزر و آذربایجان‌شرقی جدا کرد.
  از سال 1999 (1378) موارد محتمل و قطعی بیماری در ایران گزارش شد.

بازگشت به بالای صفحه

راه های انتقال بیماری

ویروس CCHF اصولاً در طبیعت به وسیله کنه‌های سخت‌گونه Hyalomma منتقل می‌شود، ولی به وسیله گونه‌های دیگر نیز منتقل می‌شود. ویروس CCHF توانائی انتقال از طریق تخم (Transovarion transmission) و نیز انتقال در مراحل مختلف بلوغ کنه (Transstadial survival) را دارد.

بیماری به وسیله خرگوش‌صحرائی، جوجه‌تیغی، گوسفند و گاو به نقاط مختلف توسعه پیدا می کند. در جنوب آفریقا آنتی‌بادی علیه ویروس CCHF در بدن زرافه، کرگدن، گاو کوهی (eland)، بوفالو، گورخر و سگ ها مشاهده شده است. تعداد زیادی از پرندگان به عفونت مقاوم هستند اما شترمرغ حساس اسـت. این ویروس در خون حیوانات نشخوارکننده اهلی مثل گاو، گوسفند و بز بـه مدت یک هفته پس‌‌از آلودگی باقی می‌ماند.

بیماری در حیوانات اهلی هیچ گونه علائم مشخصی ندارد و خطر انتقال بیماری در انسان در طی ذبح حیوان آلوده و یا یک دوره کوتاه پس از ذبح حیوان آلوده به دنبال تماس با پوست یا لاشه حیوان وجود دارد.

هم چنین تماس با خون و بافت بیماران بخصوص در مرحله خونریزی یـا انجام هرگونه اعمالی کـه منجر بـه تماس انسان بـا خون، بزاق، ادرار، مدفوع و استفراغ آنها شود باعث انتقال بیماری می‌شود.

بیمار در طی مدتی که در بیمارستان بستری است به شدت برای دیگران آلوده‌کننده است، عفونت های بیمارستانی بعد از آلودگی با خون و یا ترشحات بیماران شایع می‌باشند.

افرادی که بیشتر در معرض خطر می‌باشند عبارتند از:

• دامداران و کشاورزان
• کارگران کشتارگاه‌ها
• دام پزشکان
• و کارکنان بهداشتی و درمانی (بیمارستان‌ها).

شیوع بیماری بیشتر در فصل گرم سال همزمان با فصل فعالیت مخزن بیماری (کنه‌ها) می‌باشد.

بازگشت به بالای صفحه

علائم بالینی

علائم بالینی چهار مرحله دارد:

1. دوره کمون: بستگی به راه ورود ویروس، پس از گزش کنه، دوره کمون معمولاً یک تا سه روز است و حداکثر به 9 روز می‌رسد. دوره کمون به دنبال تماس با بافت ها یا خون‌آلوده معمولاً پنج تا شش روز است و حداکثر زمان ثابت شده 13 روز بوده است.
2. قبل از خونریزی: شروع علائم ناگهانی حدود 1 تا 7 روزطول می‌کشد (متوسط 3روز)، بیمار دچار سردرد شدید، تب، لرز، درد عضلانی (بخصوص در پشت و پاها)، گیجی، درد و سفتی گردن، درد چشم، ترس از نور (حساسیت به نور) می شود.
   ممکن است حالت تهوع، استفراغ بدون ارتباط با غذاخوردن و گلودرد و احتقان ملتحمه در اوایل بیماری وجود داشته باشد که گاهی با اسهال و درد شکم و کاهش اشتها همراه می‌شود. تب معمولاً بین 3 تا 16 روز طول می‌کشد. تورم و قرمزی صورت، گردن و قفسه سینه، پرخونی خفیف حلق و ضایعات نقطه‌ای در کام نرم و سخت شایع هستند.
   تغییرات قلبی عروقی شامل کاهش ضربان قلب و کاهش فشارخون مشاهده می‌شود. لکوپنی (کاهش گلبولهای سفید به مقادیر کمتر از 3000 در ميلي متر مكعب)، ترمبوسیتوپنی (کاهش پلاکت به کمتر از 150.000 در میلی متر مکعب) و بخصوص ترمبوسیتوپنی شدید نیز در این مرحله معمولاً مشاهده می‌گردد.
3. مرحله خونریزی‌دهنده: مرحله کوتاهی است که به سرعت ایجاد می‌شود و معمولاً در روز 3 تا 5 بیماری شروع می‌شود و 1 تا 10 روز (بطور متوسط 4 روز) طول می‌کشد. خونریزی در مخاط‌ها و پتشی (خون ریزی زیرجلدی که قطری در حدود 1-2 میلی متر دارد) در پوست بخصوص در قسمت بالای بدن و در طول خط زیربغلی و زیر پستان در خانم‌ها دیده می‌شود و در محل‌های تزریق و تحت فشار (محل بستن تورنیکه و غیره) ممکن است ایجاد شود. بدنبال خون ریزی زیر جلدی، ممکن است هماتوم (تجمع خون یا خون مردگی) در همان محل ها و سایر پدیده‌های خونریزی‌دهنده مثل ملنا (مدفوع قیری شکل ناشی از خون ریزی دستگاه گوارش)، هماتوری (وجود خون در ادرار) و خونریزی از بینی، لثه و خونریزی از رحم ایجاد شود و گاهی خلط خونی، خونریزی در ملتحمه و گوش ها نیز دیده می‌شود.
   بیمارانی که سرنوشت شان به مرگ منتهی می‌شود معمولاً علائم آن ها بطور سریع حتی در روزهای اول بیماری تغییر می‌کند و هم چنین لکوسیتوز(افزایش تعداد گلبول های سفید به بالاتر از 9000 در میلی متر مکعب) بیشتر از لکوپنی وجود دارد.
4. دوره نقاهت: بیماران از روز دهم وقتی ضایعات پوستی کم‌رنگ می‌شود، به تدریج بهبودی پیدا می‌کنند. اغلب بیماران در هفته‌های سوم تا ششم بعد از شروع بیماری وقتی شاخص های خونی و آزمایش ادرار طبیعی شد از بیمارستان مرخص می‌شوند. مشخصه دوره نقاهت طولانی بودن آن به همراه ضعف است که ممکن است برای یک ماه یا بیشتر باقی بماند. گاهی موها کامل می‌ریزد (که پس از 4 تا 5 ماه ترمیم می‌شود) بهبودی معمولاً بدون عارضه است، اگرچه التهاب رشته‌های عصبی (neuritis) یک یا چند عصب ممکن است برای چندین ماه باقی بماند.

بازگشت به بالای صفحه

بیماری در حیوانات

عفونت و آلودگی به ویروس CCHF در گاو و گوسفند تنها با ایجاد واکنش تب همراه است و ویروس از گاو، گوسفند، بز و شتر که به صورت طبیعی آلوده شده‌اند، جدا شده است. در حالی که هیچ یک از حیوانات یادشده در هنگام جداسازی ویروس دارای هیچ گونه علائم بالینی دال بر بروز بیماری نبوده اند.

عفونت و آلودگی به ویروس CCHF در خرگوش، موش و خارپشت نیز تنها با واکنش تب همراه است و ویروس CCHF از خرگوش‌ها و خارپشت‌هایی که به صورت طبیعی به ویروس آلوده شده اند، جدا شده است. هم چنین در روش‌های تجربی، متعاقب تزریق ویروس CCHF به حیوانات یاد شده، بـه استثنای تب گذرا هیچ گونه علائم بالینی مشاهده نشده است.

علی‌رغم آلودگی شدید برخی از پرندگان به کنه‌های ناقل ویروس CCHF تاکنون با انجام آزمایش‌های مختلف نه‌تنها ویروس عامل بیماری از پرندگان جدا نشده بلکه در پرندگانی که به شدت به کنه‌های ناقل ویروس آلوده بوده‌اند نیز هیچ گونه واکنش سرولوژیکی گزارش نشده و وجود آنتی بادی CCHF در خون پرندگان به اثبات نرسیده است و بطورکلی پرندگان در مقابل ویروس CCHF حساس نبوده‌اند. بـه هـرحـال با توجه به تمایل کنه‌های ناقل CCHF در مراحل نوزادی به تغذیه از خون پرندگان، این حیوانات نقش قابل‌توجهی را در بقای انواع کنه‌ها ایفا نموده و کنه‌های ناقل ویروس را به صورت گسترده در طبیعت منتشر می کنند. در میان پرندگان، شترمرغ نسبت به عامل بیماری حساس بـوده و در کانون‌های آندمیک بیماری میزان شیوع نسبتاً بالای بیماری در گله شترمرغ‌ها گزارش گردیده است.

بازگشت به بالای صفحه

تشخیص بیماری

اگر علائم حاد مربوط به بیماری در یک فرد وجود داشته باشد و سابقه مسافرت به مناطق روستایی یا تماس با دام یا گزش کنه وجود داشته باشد احتمال ابتلا به تب کریمه کنگو وجود دارد. برای سهولت تشخیص تب خونریزی‌دهنده کریمه کنگو از جدول معیارهای تشخیص بالینی این بیماری که توسط Swanepoel تنظیم شده، استفاده می‌شود. این جدول براساس یافته‌های اپیدمیولوژیک، علائم بالینی و یافته‌های آزمایشگاهی تدوین شده است. چنانچه جمع امتیازات کسب‌شده از این جدول 12 یا بیشتر باشد، به احتمال قوی بیمار مبتلا بـه تب خونریزی‌دهنده کریمه کنگو می‌باشد و بایستی تحت درمان قرارگیرد.

جدول معیارهای تشخیص بالینی تب خونریزی‌‌دهنده کریمه کنگو

چنان چه جمع امتیازات 12 و یا بیشتر شود مورد به عنوان مورد محتمل CCHF تلقی‌شده و تحت درمان قرارمی‌گیرد.

درمان بیماری

بلافاصله پس از تشخیص مورد محتمل مبتلا به تب خونریزی‌دهنده کریمه کنگو اقدامات درمانی بایستی صورت‌گیرد.

1. درمان حمایتی:
   

   شامل اصلاح آب و الکترولیت ها و درمان DIC (Disseminated Intravascular Coagulation). علائم حیاتی و هماتوکریت بیمار باید کنترل شود و درصورت افت شدید هموگلوبین نسبت به تزریق خون اقدام شود و ضمناً در موارد ترمبوسیتوپنی شدید و نشانه‌های خونریزی فعال تجویز پلاکت کاربرد دارد.

   استفاده از تب‌برها و ضداستفراغ ممکن است مؤثر باشد، از تجویز آسپيرین خودداری شود زیرا موجب تشدید خونریزی می‌شود. درصورت تجویز زیاد خون، تزریق کلسیم می‌تواند در تصحیح اختلالات انعقادی و بهبود انقباضات و هدایت و نظم ضربان قلبی مؤثر باشد.

   در موارد شوک به دلیل خونریزی، تصحیح مشکلات گردش خون با جایگزینی خون یا معایعات مناسب موجب تصحیح اسیدوز می‌شود.

   استامینوفن برای کنترل تب، سردرد و درد عضلانی به کار می‌رود، مقدار توصیه‌شده 650 میلی‌گرم (10 تا 15 میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، حداکثر 650 میلی‌گرم در هر دوز) هر 4 تا 6 ساعت لازم می‌باشد. در نارسایی کلیه یا بیماران کهن سال، کاهش مقدار استامینوفن لازم نیست. مهم‌ترین عارضه استامینوفن توکسیسیته کبدی (درصورت استفاده از مقدار بیش از معمول) ،کاهش پلاکت‌ها، بـه‌نـدرت آنـمـی هـمـولتیک و درصورت استفاده طولانی‌مدت Adverse reaction می‌باشند و در بیماران با کاهش G6PD با احتیاط به کار می‌رود.

2. درمان ضد ویروسی:

   ریباویرین داروی ضد ویروسی است که در درمان موارد مبتلا به CCHF اثرات قابل‌توجهی داشته است. نوع خوراکی و تزریقی داخل وریدی آن مؤثر است.

   کارکنان پزشکی که با خون و یا بافت‌های بیماران محتمل یا تأیید شده CCHF تماس داشته‌اند باید حداقل تا 14 روز پس از تماس پیگیری شده و درجه حرارت بدن آنها هر روز کنترل شود و بلافاصله در صورت ظهور علائم بالینی مطابق با تعریف مورد محتمل درمان شروع شود. در مورد کارکنان پزشکی که در حین‌‌خون گیری از موارد محتمل یا تأیید شده CCHF، سوزن یا هر وسیله تیز آلوده دیگر به پوست آن ها فرو می رود استفاده از ریباورین خوراکی جهت پیشگیری مفید است.

   به دلیل عدم گزارش عفونت مجدد، احتمالاً بعد از آلودگی ایمنی برای مدت طولانی باقی می‌ماند.

بازگشت به بالای صفحه

پیشگیری

آموزش به مردم در مورد حفاظت در برابر گزش کنه به‌خصوص کودکان و در هنگام تماس با دام که با دست بدون حفاظ اقدام به جدا کردن کنه و حتی له کردن آن می‌کنند، بسیار مهم است. حتی استفاده از دورکننده حشرات بر روی پوست مثل (Deet,Autan) Diethyltoluamide یا استفاده از Permethrin بر روی لباس‌ و کفش توصیه می‌شود. در صورت کار یا بازی در مناطق آندمیک باید روزانه پوست بدن جهت امکان چسبیدن کنه بررسی شود و کنه‌های احتمالی به وسیله پنس با دقت جدا گردد. این کنه‌ها ممکن است خیلی کوچک باشند.

به مردم باید آموزش داد که ذبح حیوانات را در کشتارگاه انجام دهند و از گوشت مورد تأیید سازمان دامپزشکی استفاده کنند. به نظر می رسد خطر انتقال بیماری در طی ذبح یا بلافاصله پس از آن بسیار بالا است، لذا توصیه می‌شود به مدت 24 ساعت لاشه گوسفند پس از ذبح در یخچال نگهداری شده و سپس با پوشیدن دستکش آن را قطعه قطعه کرده و مورد مصرف قرار گیرد. ذبح‌کنندگان در موقع ذبح دام‌‎ها باید از وسایل ایمنی شامل کلاه، عینک، ماسک، روپوش، پیش‌بند پلاستیکی، چکمه و دستکش لاستیکی استفاده کنند. در صورت ذبح دام روی خون و ترشحات ریخته شده محلول سفیدکننده خانگی با رقت 1 به 100 ریخته شود و پس از 15 دقیقه با آب و صابون شسته شود. در صورتی که خون و ترشحات چسبیده باشند از محلول 1 به 10 استفاده شود.

معاینه دقیق پوست بیماران در هنگام بستری از نظر احتمال وجود کنه بسیار مهم است. زیرا آنها می‌توانند پس از جدا شدن از پوست و ماندن در محیط بیمارستان موجب انتقال بیمارستانی ویروس گردند.

بازگشت به بالای صفحه

خدماتی که در مراکز خدمات جامع سلامت ارائه می شوند

بازگشت به بالای صفحه

پیام های آموزشی

بازگشت به بالای صفحه

رسانه های آموزشی

بازگشت به بالای صفحه